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Formulario de solicitud de prestaciones médicas para afiliados comerciales

Complete el formulario de solicitud de prestaciones para cada afiliado que presenta facturas para el reembolso de servicios cubiertos. Para evitar cualquier demora, responda cada una de las preguntas en forma completa. ADJUNTE TODAS LAS FACTURAS INDIVIDUALES Y COMPROBANTES DE PAGOS.

Formulario de quejas comerciales

Explique detalladamente las circunstancias que ocasionaron su insatisfacción con Health Net. Incluya la copia original de todas las solicitudes de prestaciones o facturas recibidas que estén relacionadas con su problema.


Otros formularios útiles

Formulario de solicitud de continuidad de atención

Formulario de elección de proveedores de salud mental

Formulario de certificación de dependiente discapacitado

Notificación sobre desembolso máximo


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