Reclamaciones
Formulario de solicitud de prestaciones médicas para afiliados comerciales
Complete el formulario de solicitud de prestaciones para cada afiliado que presenta facturas para el reembolso de servicios cubiertos. Para evitar cualquier demora, responda cada una de las preguntas en forma completa. ADJUNTE TODAS LAS FACTURAS INDIVIDUALES Y COMPROBANTES DE PAGOS.
- Formulario de solicitud de prestaciones comerciales - English (pdf)
- Formulario de solicitud de prestaciones comerciales - Español / Spanish (pdf)
Formulario de quejas comerciales
Explique detalladamente las circunstancias que ocasionaron su insatisfacción con Health Net. Incluya la copia original de todas las solicitudes de prestaciones o facturas recibidas que estén relacionadas con su problema.
- Formulario de quejas comerciales - English (pdf)
- Formulario de quejas comerciales - Chinese (pdf)
- Formulario de quejas comerciales - Español / Spanish (pdf)
Otros formularios útiles
Formulario de solicitud de continuidad de atención
- Formulario de solicitud de continuidad de atención - English (pdf)
- Formulario de solicitud de continuidad de atención - Español / Spanish (pdf)
Formulario de elección de proveedores de salud mental
Formulario de certificación de dependiente discapacitado
Notificación sobre desembolso máximo
Farmacia
Farmacia de pedidos por correo
Farmacia de pedidos por correo CVS Caremark
- Farmacia de pedidos por correo CVS Caremark - English (pdf)
- Farmacia de pedidos por correo CVS Caremark - Español / Spanish (pdf)
Reclamaciones de recetas
¿Necesita ayuda?
Atención al Cliente de Health Net